La tarification et la prise en charge des frais de soins de médecine de ville 

La tarification et la prise en charge des frais de soins de médecine de ville font l’objet d’une réglementation originale mettant en jeu une panoplie d’instruments contractuels, parmi lesquels les conventions médicales nationales conclues entre les représentants des caisses d’assurance maladie et des professionnels de santé occupent une place déterminante.
Ces dernières tentent de concilier les comportements individuels des praticiens et des patients, qui caractérisent la médecine libérale, avec des objectifs de maîtrise des dépenses de santé et d’efficience de l’assurance maladie. A cette fin, elles fixent des tarifs conventionnels et régulent la prise en charge des frais de soins agissant ainsi sur les pratiques des acteurs du système de santé.

« L’histoire des relations entre médecins et les régimes d’assurance maladie est marquée par la recherche constante de compromis permettant de dépasser l’antinomie structurelle qui existe entre une profession qui veut demeurer libre et indépendante et des régimes d’assurance maladie désireux de remplir leur mission de dispensateur de sécurité devant la maladie, confrontés à l’accroissement des dépenses de santé »(1) .

Dans un système de santé fondé sur des comportements individuels de praticiens et de patients et dont le financement est socialisé, les prix ne sauraient résulter du jeu de la loi de l’offre et de la demande, sauf à encourager une hausse illimitée du prix des services (2). Deux options sont alors ouvertes : soit rembourser les frais de soins sur la base de tarifs fixés unilatéralement par les gestionnaires et ce peu importe le montant de la prestation, soit rembourser les frais de soins sur la base de tarifs conventionnels s’imposant aux prestataires dans le but d’établir une correspondance entre la base de remboursement et les frais réellement engagés par l’assuré. C’est cette seconde voie qui a été privilégié.

En effet, s’agissant de la médecine libérale, encore appelée médecine de ville ou médecine ambulatoire, si l’offre de soins est fournie par des prestataires privés, les prix sont eux déterminés par le biais de conventions collectives négociées et signées par les organismes d’assurance maladie et les prestataires de soins (3). Ces instruments conventionnels participent à l’objectif d’amélioration du fonctionnement du système de santé mais surtout de maîtrise des dépenses de santé.

Ainsi, cette politique conventionnelle vise à fixer, d’une part, des tarifs conventionnels des prestations de soins (I) et, d’autre part, à réguler la prise en charge des frais de soins pour agir sur les pratiques des acteurs du système de santé (II).

I – Les conventions médicales nationales, outils de de fixation du prix des frais de soins

Un système de conventions collectives départementales est institué dès 1945, liant les organismes d’assurance maladie et les médecins exerçant sur le territoire du département. Ce fut un échec puisque tous les départements n’étaient pas couverts par une convention. Les tarifs dits d’autorité fixés par arrêtés ministériels à défaut de convention ont rapidement été considérés par les médecins comme de simples bases de remboursement ne les liant pas. C’est une loi du 3 juillet 1971 qui vient modifier ce système défaillant en prévoyant que la couverture des dépenses de médecine de ville serait dorénavant régie par des conventions nationales pluriannuelles. Ce modèle de la convention médicale nationale s’est ensuite étendu à toutes les professions de santé (sage-femmes, dentistes, auxiliaires médicaux…).
La première convention nationale est conclue le 28 octobre 1971 (4). Les médecins réticents à l’idée de voir leurs pratiques tarifaires réglementées ont accepté de se soumettre à « un tarif opposable » (ou « tarif conventionnel ») moyennant l’octroi d’un régime social préférentiel. D’abord, les médecins pratiquant les tarifs conventionnels sont affiliés au régime général d’assurance maladie qui prend en charge la part patronale des cotisations sociales (maladie, maternité et décès). Ils bénéficient également, d’un régime supplémentaire de retraite dit « avantage social vieillesse » qui s’ajoute à leur régime de base et leur éventuel régime complémentaire et dont les deux tiers des cotisations sont pris en charge par l’assurance maladie. Enfin, les caisses d’assurance maladie participent au financement des cotisations d’allocations familiales dues par les médecins conventionnés pratiquant les tarifs conventionnels.

A. Le régime des conventions médicales

Conditions générales de validité. Ce sont des conventions collectives signées, d’une part, par les organismes d’assurance maladie, représentés par l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie (UNCAM), et d’autre part, par les organisations syndicales représentatives de chaque catégorie de praticiens.
Depuis la loi Hôpital Patients Santé Territoire (HPST) du 21 juillet 2009 (5), l’Union Nationale des Organismes Complémentaires d’Assurance Maladie (UNOCAM) est impliquée et sa présence est obligatoire quand sont en jeu les prestations de soins pour lesquelles la part de la charge de l’assurance maladie est minoritaire.
L’entrée en vigueur des conventions médicales est subordonnée à l’approbation expresse ou tacite, du Ministre de la santé (6). Une fois approuvée la convention entre en vigueur, mais l’application effective de celle-ci est dépendante de la volonté, expressément formulée de chaque praticien libéral auprès de la CPAM dont il relève. Il y a là une différence majeure avec le droit commun des conventions collectives car la signature par une ou plusieurs organisations syndicales représentatives de médecins n’engage pas le médecin libéral.

En cas d’échec des négociations, il est recouru à un arbitre, désigné par l’UNCAM et au moins une organisation syndicale représentative des professionnels de santé concernés (7) . Il arrête un projet de convention soumis aux ministres compétents pour approbation sous la forme d’un « règlement arbitral » (8).

La représentativité des syndicats. Ces conventions médicales nationales ont été fréquemment annulées par la juridiction administrative, notamment au motif qu’elles avaient été signées par des syndicats non représentatifs.
En réaction à cette instabilité conventionnelle, la loi HPST de 2009 a réorganisé les modalités de représentation des professions de santé libérales s’inspirant de la loi du 20 août 2008 sur la représentativité des syndicats de salariés (9) . Elles doivent remplir un certain nombre de critères cumulatifs tels que : l’indépendance, notamment financière à l’égard de l’industrie pharmaceutique, les effectifs adhérents à jour de leur cotisation, l’ancienneté de deux ans et l’audience, reflétée par les résultats obtenus par les syndicats présents lors des dernières élections aux Unions Régionales des Professionnels de Santé (URPS). Les organisations syndicales doivent avoir recueilli au moins 10 % des suffrages exprimés au niveau national. Elles sont ensuite déclarées représentatives à l’issue d’une phase administrative d’enquête obligatoire.

Conditions de signature. Pour être valide, la convention médicale doit être non seulement signée par une ou plusieurs organisations reconnues représentatives au niveau national, mais aussi à la condition d’avoir réuni à l’élection à l’URPS des médecins au moins 30% des suffrages exprimés au niveau national. De plus, le Conseil d’État exige que toutes les organisations représentatives participent à la négociation de la convention, préalable à la signature.
Un pouvoir d’opposition majoritaire à l’application d’une convention peut s’exercer par une ou plusieurs organisations syndicales représentatives au niveau national.

B. Structure et contenu des conventions médicales.

Mécanique tarifaire. Les tarifs pratiqués par les médecins conventionnés et la base de remboursement de l’assurance maladie varient en fonction de la discipline du médecin (généraliste ou spécialiste) et de son secteur d’activité (secteur 1 ou 2).
Le médecin de secteur 1 applique le tarif fixé par la convention nationale. Les dépassements d’honoraires sont en principe interdits sauf en cas de demande particulière du patient telle qu’une consultation en dehors des heures d’ouverture du cabinet, par exemple (10.
Le médecin de secteur 2 pratique des honoraires libres. Il peut donc facturer des dépassements d’honoraires avec « tact et mesure » c’est-à-dire, de manière mesurée et justifiée notamment selon la notoriété et la complexité de l’acte (R. 4127-53 CSP). Il faut préciser que les « pratiques tarifaires excessives » sont susceptibles de sanctions (11). Le montant du dépassement d’honoraires n’est pas remboursé par le régime général.

En outre, la convention médicale de 2016 a mis en place deux dispositifs de maitrise des dépenses : l’option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) ouvert à l’ensemble des médecins et l’option pratique tarifaire maîtrisée en chirurgie ou en gynécologie-obstétrique (OPTAM-CO) destinée aux seuls chirurgiens et gynéco-obstétriciens.
Les professionnels de santé sont donc désormais récompensés au vue de la réalisation des objectifs qui leur sont assignés, à savoir le taux de dépassement moyen et le taux d’activité à tarif opposable. Les plus vertueux pourront pratiquer des dépassements et profiter d’avantages sociaux accordés par la caisse. En revanche, ils ne bénéficieront plus de la participation de la caisse au paiement de leurs cotisations sociales (12).

Maîtrise évolution des dépenses de santé. Les conventions médicales sont insérées dans un environnement normatif plus ou moins contraignant. Le Parlement fixe chaque année un objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) de tous les régimes intégrés dans la loi de financement de la sécurité sociale.
Certains auteurs décrivent les conventions médicales nationales comme intégrées dans ce qu’ils appellent un « mille-feuilles contractuels » (13) constitués notamment d’un accord cadre interprofessionnel (ACIP) contenant les dispositions communes aux diverses professions, d’une convention d’objectifs et de gestion (COG) qui fixe l’objectif prévisionnel d’évolution des dépenses de soins de ville remboursables ou encore, d’accords de bon usage des soins qui peuvent être collectifs (« contrats de bonne pratique ») ou individuels (« contrat d’amélioration des pratiques individuelles »).

Détermination des modes de rémunération des praticiens. La rémunération des praticiens est, en principe, une rémunération à l’acte. Ainsi, les actes professionnels susceptibles de donner lieu à une prise en charge sont définis par une nomenclature appelée classification commune des actes médicaux (CCAM).
La CCAM établit une cotation des actes médicaux et paramédicaux qui permet aux praticiens de faire connaître aux caisses la valeur de l’acte (14). Chaque acte est assorti d’une valeur monétaire déterminée par les conventions médicales.
La convention nationale des généralistes du 25 août 2016 a conforté le système de paiement à l’acte en revalorisant certains actes techniques de spécialité et en adoptant une nouvelle grille tarifaire pour les actes cliniques.
En parallèle de la rémunération à l’acte, il existe des modes alternatifs de rétribution que la convention de 2016 a remodelé. Elle a institué un forfait unique dit « patientèle médecin traitant » au bénéfice du médecin traitant en secteur 1 ou en secteur 2 s’engageant à maîtriser ses dépassements d’honoraires. Son montant est indexé sur les caractéristiques de la patientèle : âge, pathologie, précarité.
S’ajoute un forfait « structure » ou rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) qui permet aux praticiens qui le souhaitent de réduire le temps consacré aux tâches administratives pour recentrer leur activité sur la pratique médicale. Une rémunération est ainsi mise en place pour les inciter à investir dans des outils informatiques qui facilitent le suivi des patients, les échanges avec les autres professionnels et structures intervenant dans leur prise en charge.

Finalité politique conventionnelle. La politique conventionnelle vise donc à réduire les tensions inhérentes à un système de santé fondé sur des principes de liberté d’installation et de choix et de paiement à l’acte, dépendant d’une allocation collective des ressources nécessairement limitées, et à qui l’on assigne comme but l’accès le plus égalitaire et complet aux soins.

II) La prise en charge des frais de soins par l’assurance maladie obligatoire

A) Le champ matériel des frais de soins pris en charge.

Certains frais de santé ne sont pas couverts par l’assurance maladie. Il s’agit de certaines prestations dites de confort (chambre particulière, frais d’accompagnant, pédicures…), ou relevant de pratiques médicales non reconnues, notamment ce que l’on appelle couramment les médecines douces (ostéopathie, chiropractie…).
En revanche, l’assurance maladie obligatoire prend en charge selon des taux variables les dépenses relatives à la protection contre le risque et les conséquences de la maladie (15) et ceux de la maternité (16).

B) Les mécanismes de prise en charge des frais de soins par l’assurance maladie obligatoire.

Définition du parcours de soins coordonnés. C’est le Code de la sécurité sociale qui régit ce dispositif (17) . Le ministère de la Santé le définit en ces termes : « Il consiste à confier à un médecin traitant les différentes interventions des professionnels de santé pour un même assuré, dans un objectif de rationalisation des soins. Son respect conditionne la prise en charge normale des dépenses de santé. A défaut, les patients s’exposent à des majorations financières. »
Le dispositif concerne tous les assurés sociaux et leurs ayants droit de plus de 16 ans, y compris les bénéficiaires de la PUMA et les bénéficiaires d’exonération de ticket modérateur.
En revanche, il ne s’applique pas : aux enfants de moins de 16 ans, aux migrants de passage, aux bénéficiaires de l’AME.
Tout assuré ou ayant droit âgé d’au moins 16 ans est tenu d’indiquer à sa caisse d’assurance maladie le nom du médecin traitant qu’il a choisi. Ce médecin peut être hospitalier, généraliste ou encore salarié (18).

Cadre du parcours de soins coordonnés. Le patient respecte le parcours de soins lorsqu’il consulte son médecin traitant.
Il peut également consulter un autre médecin, désigné « médecin correspondant », à la demande de son médecin traitant pour un avis ponctuel, des séquences de soins nécessitant l’intervention de plusieurs spécialités différentes pour une même pathologie ou encore pour des soins itératifs.
Il peut encore consulter un médecin autre que son médecin traitant en cas d’urgence médicalement constatée. Enfin, le patient peut consulter un gynécologue, ophtalmologue, psychiatre ou neuropsychiatre au sein d’un établissement de santé.
Le taux de prise en charge s’élève alors à 70 % du montant de la prestation de soins à l’exclusion des dépassements d’honoraires, le cas échéant. Le ticket modérateur (ou « reste à charge ») de l’assuré correspond donc à 30 % du tarif opposable.
Hors parcours de soins coordonnés. C’est le cas lorsque le patient n’a pas déclaré de médecin traitant ou qu’il consulte un autre médecin sans prescription de son médecin traitant.
Il s’expose alors à des majorations du ticket modérateur (19) . Ces majorations ne sont pas prises en charge par les organismes complémentaires dans le cadre des contrats responsables et concernent tous les assurés sociaux et leurs ayants droit, y compris les bénéficiaires de la PUMA et les bénéficiaires d’exonération de ticket modérateur (20).
Ainsi, les patients voient leur taux de remboursement par l’assurance maladie diminuer de 40% pour ne plus s’élever qu’à 30% du tarif opposable (21).

Le tiers payant. Lorsque le patient bénéficie du tiers payant, celui-ci est dispensé de régler immédiatement le professionnel de santé.
Le tiers payant s’applique de droit à certaines catégories de patients disposant de faibles ressources à savoir pour les bénéficiaires de la CMU-c, les étrangers en séjour irrégulier sur le territoire français et bénéficiant, à ce titre, de l’Aide Médicale d’État et les bénéficiaires de l’aide pour l’obtention d’une complémentaire santé.
Le tiers payant est également la règle pour certains types de soins, indépendamment de la qualité ou des ressources du patient (victimes d’accident de travail ou de maladie professionnelle, bénéficiaires d’actes de prévention dans le cadre d’un dépistage organisé, patients hospitalisés dans un établissement sous convention avec l’assurance maladie). Depuis le 1er juillet 2016, les professionnels de santé exerçant en ville peuvent appliquer le tiers payant aux patients couverts à 100% par l’assurance maladie en raison d’une affection de longue durée (ALD) et aux femmes enceintes.
À défaut d’avoir droit au tiers payant de la sécurité sociale, des conventions signées entre les assureurs et certains professionnels de santé permettent de dispenser les assurés de l’avance des frais de tout ou partie à leur charge après remboursement par le régime obligatoire.

Ce dispositif a notamment pour but de répondre à l’augmentation pour les patients de la part des dépenses de santé non prises en charge par l’assurance maladie obligatoire, phénomène qui explique le développement de la prise en charge des frais de soins par les organismes complémentaires et qui fera l’objet d’une autre contribution.

Raphaël COULAUD, étudiant en master 2 droit social, Ecole de droit de la Sorbonne.
Guillaume PERROT, étudiant en master 2 droit social, Ecole de droit de la Sorbonne.
Matthis WARGNIER, étudiant en master 2 droit social, Ecole de droit de la Sorbonne.

(1) C. Prieur, Evolution historique des relations entre la médecine libérale et les caisses d’assurance maladie, RDSS 1976, .305
(2) J. De Kervasdoue, Le marché de la santé n’est pas un marché comme les autres, Rev. Risques, 1998, n°33, .17
(3) F. Kessler, Droit de la protection sociale, Dalloz, 6ème éd., 2017, .275
(4) L. n° 71-525 du 3 juillet 1971, relative aux rapports entre les caisses d’assurance maladie et les praticiens et auxiliaires médicaux.

(5) L. n° 2009-879 du 21 juillet 2009, JORF n°0167 22 juillet 2009, .12184

(6) J-J. Dupeyroux, M. Borgetto, R. Lafore, op. cit., .507
(7) CSS, L. 162-14-2
(8) P. Morvan, Droit de la protection sociale, LexisNexis, 8ème éd., 2017, .263
(9) Chauchard J-P., La représentativité des syndicats de médecins libéraux dans la convention médicale, RDSS, 2013,
.599

(10) F. Kessler, op. cit., .269
(11) R. Marié, Le dédale du contentieux des dépassements tarifaires des médecins libéraux, RDSS, 2016, .107
(12) R. Marié, Nouvelle convention médicale : quelques changements mais guère d’innovations !, Droit social, 2017, .71
(13) J-J. Dupeyroux, M. Borgetto, R. Lafore, op. cit., .503

(14) Arr. 27 mars 1972, art. 1, JO 31 mars 1972, .3282
(15) CSS, L. 160-8 « La protection sociale prévue à l’article L. 111-2-1 comporte : 1° La couverture des frais de médecine générale et spéciale, des frais de soins et de prothèses dentaires, des frais pharmaceutiques et d’appareils, des frais d’examens de biologie médicale, y compris la couverture des frais relatifs aux actes d’investigation individuels, des frais d’hospitalisation et de traitement dans des établissements de soins… »
(16) CSS, L. 160-9
(17) CSS, L. 162-5-3

(18) CSS, L. 162-5-3 al. 1
(19) CSS, L. 162-5-3 al. 6
(20) CSS, L. 322-3
(21) CSS, L. 162-5-3 et R. 160-6