Loi de modernisation de notre système de santé : entre débats criant et adoption discrète

La nouvelle loi de santé a presque fait plus parler d’elle lors des débats parlementaires que par son adoption le 17 décembre dernier[1]. Fortement décriée par les professionnels de santé mais tout de même adoptée, quels sont les amendements de cette loi ayant suscité tant de passion ?

S’agit-il d’une loi « patient » comme la loi Kouchner de 2002 ? Ou bien d’une loi d’organisation comme la loi Bachelot de 2009 ? Non. La loi Touraine est une loi qui se veut de modernisation. Elle entend ainsi remplir trois objectifs principaux : adapter la prise en charge française au vieillissement de la population, contenir la progression des maladies chroniques et enfin, lutter contre les inégalités d’accès aux soins.

Réduire les inégalités d’accès au soin

Pour ce qui est de la lutte contre les inégalités d’accès aux soins, il est aisé de dégager certaines mesures de la nouvelle loi.

Les groupements hospitaliers de territoires sont décrits comme une belle promesse. La loi propose une refonte de l’organisation du service public hospitalier tel qu’il avait été défini par la loi HPST de 2009[2]. Les actuelles communautés hospitalières vont muer à compter du 1^er juillet 2016 en groupement hospitaliers de territoire.  Dans un objectif affirmé de garantir une offre de soin de proximité et un accès à une offre de référence et de recours, les établissements publics devront pour chacun d’entre eux, être partie à une convention de groupement. Le nouvel article L. 6132-1 du Code de santé publique ajoute que l’établissement n’est pas tenu par cette disposition si sa spécificité dans l’offre de soin le justifie. En outre, la nouvelle loi ne se veut pas dévalorisante envers les établissements qui conserveront leur pleine personnalité morale, le groupement en étant dépourvu.

Pour ce qui est des hôpitaux des armées, les établissements publics de santé autorisés en psychiatrie, ceux qui assurent une activité d’hospitalisation à domicile et les établissements ou services médico-sociaux publics ; ces derniers devront être associés à l’élaboration du projet médical partagé. Les établissements de santé privés pourront également être partenaires d’un tel groupement.

Le projet de loi de santé a créé en parallèle le pacte de territoire santé[3]. Aujourd’hui le terme de déserts médicaux est devenu familier de tous. L’amoindrissement dans certaines zones géographiques de France, de l’offre médicale est ainsi souvent pointé du doigt. Pour lutter contre ce nouveau fléau, l’Etat est dans l’obligation d’innover pour amener les médecins à s’installer dans les zones déterminées car il ne peut aucunement contraindre les professionnels de santé à le faire. Même si le serment d’Hippocrate est actuellement testé dans sa flexibilité, la liberté d’installation demeure un privilège opposable. Puisqu’il ne peut l’imposer, l’Etat essaye de l’inciter. Plusieurs outils ont déjà été créés comme le contrat d’engagement de service public par la loi HPST. Toutefois, le besoin en termes de soin ne reste pas suffisamment couvert. C’est dans une telle finalité que ce pacte de territoire sera arrêté par la ministre de la santé puis mis en œuvre par les Agences Régionales de Santé (ARS). Trois objectifs sont visés : changer la formation et faciliter l’installation des jeunes médecins, transformer l’exercice des professionnels de santé, investir dans les territoires isolés. Cette loi de modernisation entend ainsi renforcer l’animation territoriale conduite par les ARS. Cela signifie en pratique qu’elles pourront définir des territoires de démocratie sanitaire et constituer des conseils territoriaux de santé.

Enfin, dans la lutte contre les inégalités en matière de santé, l’une des réformes les plus contestées reste indéniablement celle sur la généralisation du tiers payant. Celle-là même qui était à l’origine des manifestations du 13 novembre dernier. Mme Touraine avait promis en juin 2014 dans un entretien pour le quotidien Le Monde « que les français ne paieraient plus chez le médecin ». Saisi par les parlementaires de l’opposition, le Conseil constitutionnel a considéré dans une décision du 21 janvier 2016 que cette disposition n’était que partiellement constitutionnelle au motif que « le législateur n’a pas suffisamment encadré ce dispositif [d’avance de frais pour les complémentaires santé] et a ainsi méconnu l’étendue de sa propre compétence[4] ». Dès lors, si les sages du Conseil valident le tiers payant obligatoire pour tous d’ici 2017 concernant les organismes d’assurance de base, le dispositif dispensant les patients d’avance de frais pour les complémentaires doit nécessairement être plus encadré.

Concrètement, la ministre avait pris soin, pour rassurer les médecins, d’ajouter dans la loi (article 83) de contraindre l’assurance maladie à les payer dans un délai de 7 jours maximum. En revanche, rien n’était précisé au sujet des complémentaires santé. C’est pour cette raison que l’article 83 de la loi de santé a été en partie censuré.

Comment évolue la position du patient dans le secteur de la santé ? Deux tendances émergent de l’étude du texte, le patient est à la fois protégé par les textes, assisté dans ses comportements mais il est aussi plus impliqué dans sa santé.

Le patient protégé

Le législateur a souhaité introduire des dispositions ayant pour objectif de guider le patient ou l’usager dans sa recherche de la bonne santé. Parce que le patient est bien la personne la plus indiquée pour s’occuper de sa santé, il en est à ce titre responsable comme le rappelle l’article L. 1110-1 du Code de santé publique.

Désormais le packaging des paquets de cigarettes sera effacé, pour paradoxalement souligner la dangerosité de ce produit. En plus de fumer trop, le français a tendance à prendre du poids. Dès lors, la lutte contre l’obésité, priorité de santé publique, justifie la prise de mesures telles que la mise en place d’un code couleur sur les aliments ou la fin des fontaines à soda dans les fast food. Dans le même temps, le législateur souhaite à juste titre enrayer l’apologie de la maigreur qui détruit la santé physique et mentale de nos concitoyens. A ce titre, la nouvelle loi de santé pénalise la publicité des mannequins dénutris.

Saisi également à propos de la mise en place du paquet neutre,  le Conseil constitutionnel  a  validé son effectivité. Cette mesure phare du projet de loi avait été adopté de justesse par l’Assemblée Nationale. L’amendement de suppression de cette mesure en nouvelle lecture du projet de loi de Santé avait été rejeté 56 voix contre 54.

Le patient impliqué

La nouvelle loi de santé, en plus de protéger les patients et de les inciter à un mode de vie plus sain, souhaite renforcer leur implication. Le patient a désormais accès aux salles de consommation de drogue à moindre risque (salles de shoot) lui ouvrant un nouvel accès à la médicalisation et à la sociabilisation (article 9).

Le droit à l’oubli pour les anciens malades du cancer permettra à l’usager d’emprunter auprès d’un organisme bancaire sans discrimination sur la santé (article 46 bis). La possibilité de réaliser des actions de groupe pour les litiges médicaux renfoncera ses moyens de défense sur le plan juridique (article 45). La semaine de réflexion avant l’interruption volontaire de grossesse n’est plus obligatoire (article 31). L’assouplissement de la loi dite Evin[5]  affermit la responsabilisation du consommateur face aux boissons alcoolisées.

Enfin, la nouvelle loi de santé a su renforcer la démocratie sanitaire. L’accès à l’information est facilité par la création d’un service public d’information en santé (article 21), l’autonomie du patient et son implication sont accrues par la possibilité d’accéder en ligne à son dossier médical partagé (article 25). Les instances de santé sont rénovées avec une nouvelle commission des usagers (article 44) et enfin les usagers sont associés aux décisions du conseil territorial de santé (article 38).

Toutes ces modifications, montrent bien qu’il s’agit là d’une loi de modernisation. Si l’organisation de l’offre médicale et le positionnement du patient dans son environnement a été revu, il est à souligner que l’une des innovations les plus ambitieuses de cette loi reste l’open data en santé.

Thomas Chastagner

[1]    Projet de loi de modernisation de notre système de santé (AFSX1418355L)

[2]    Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires

[3]    D. Poupeau, « le projet de loi Santé définitivement adopté », Dalloz actualité, 23 décembre 2015

[4]   C.Constit, Décision n° 2015-727 DC du 21 janvier 2016

[5]     Loi no 91-32 du 10 janvier 1991 relative à la lutte contre le tabagisme et l’alcoolisme