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Mémoire du Master droit de la protection sociale d’entreprise (2014-2015) par BERTRAND Morgane et JAFRI Naoual
Le droit aux prestations de l’assurance maladie est ouvert aux personnes justifiant de leur affiliation au régime général de sécurité sociale, au titre de leur statut de salarié[1] et répondant aux conditions de durée d’affiliation[2]. L’enjeu essentiel des indemnités journalières de sécurité sociale est de compenser la perte de salaire subie par le salarié durant sa période d’interruption de travail[3]. Ce revenu de substitution est qualifié de prestations en espèces, par opposition aux prestations en nature qui sont destinées au remboursement total ou partiel des frais de soins. Les prestations en espèces constituent ainsi un substitut de salaire propre au salarié assuré, et ne peuvent donc être attribuées à aucun de ses ayant-droits.
1. Le droit aux indemnités journalières
La possibilité pour le salarié en arrêt de travail de prétendre à des indemnités journalières de sécurité sociale est strictement encadrée par la loi qui détermine les conditions d’ouverture de droit (1.1) et fixe le mode de calcul ainsi que le montant desdites indemnités (1.2).
1.1 Les conditions d’ouverture de droit aux indemnités journalières
L’article R.313-3 du code de la sécurité sociale prévoit des conditions d’ouverture de droit distinctes selon la durée de l’interruption de travail :
Dans l’hypothèse d’une maladie ayant entrainé un arrêt de travail inférieur à six mois, l’intéressé doit :
_ soit avoir travaillé 150 heures durant le trimestre, ou les 90 jours précédant le premier jour d’arrêt,
_ soit avoir cotisé sur une base de 1 015 SMIC horaire durant les 6 mois précédant l’interruption de travail.
En cas d’interruption de travail d’une durée supérieure à six mois :
_ le 2° de l’article R.313-3 précité[4]prévoit une condition supplémentaire d’immatriculation de douze mois au premier jour du mois de l’arrêt de travail.
_ les conditions alternatives sont renforcées, le salarié devant justifier : soit avoir travaillé 600 heures au cours des 12 mois civils ou des 365 jours précédant l’interruption de travail, soit avoir cotisé sur une base de 2 030 fois le SMIC horaire durant les 12 mois civil précédant l’interruption de travail.
Il convient de noter que le droit aux prestations en espèces de l’assurance maladie est également ouvert aux assurés appartenant à une profession à caractère saisonnier ou discontinu. A ce titre, ceux-ci bénéficient de conditions d’ouverture de droit assouplies[5].
1.2 Le montant des indemnités journalières
Le salarié en arrêt de travail perçoit des indemnités journalières correspondant à une fraction de sa rémunération journalière, dite « gain journalier ». Ce dernier est pris en compte sur la base des salaires perçus pendant une période de référence (les trois dernières paies précédant l’interruption de travail)[6] et dans la limite d’un plafond.
L’article R.323-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version issue du décret n° 2014-953 du 20 août 2014, modifie les règles de calcul des indemnités journalières versées au titre d’un arrêt de travail débutant à compter du 1er janvier 2015[7]. En effet, le plafond est fixé à 1,8 fois le SMIC en vigueur le dernier jour du mois civil précédant l’arrêt de travail.
Afin de déterminer le montant des indemnités journalières, il convient, comme précédemment, de distinguer selon que la durée de l’interruption de travail est inférieure ou supérieure à six mois.
En cas de maladie entraînant un arrêt de travail inférieur à six mois :
_ un maximum de 360 indemnités journalières est versé au salarié malade sur une période d’ouverture de droit de trois ans[8],
_ l’indemnité journalière est de 50 % du gain journalier de base, étant précisé qu’à partir du troisième enfant à charge, l’assujettie peut prétendre à une indemnité journalière majorée à 66.6% du gain journalier de base à compter du 31ème jour d’arrêt de travail.[9]
Lorsque l’interruption de travail est d’une durée supérieure à six mois, le régime spécifique de l’affection de longue durée (ALD) doit s’appliquer :
_ le montant des indemnités journalières demeure déterminé sur la base des mêmes taux que ceux applicables en cas d’arrêt de travail inférieur à six mois ;
_ la différence avec le précédent régime réside dans le fait que le versement des indemnités journalières s’effectue, sans limitation de nombre, pendant une durée de trois ans[10]. Au-delà de cette durée, l’assuré qui ne peut reprendre le travail bascule dans le régime de l’invalidité.
A ce titre, la Cour de cassation a rappelé que le plafond des 360 indemnités journalières est inapplicable en matière d’affection de longue durée[11]. Lorsque son arrêt de travail est supérieur à six mois, le salarié peut donc prétendre à l’octroi d’un nombre illimité d’indemnités journalières durant la période légale d’ouverture de droit.
Pour les interruptions de travail d’une durée inférieure ou supérieure de six mois, la loi pose le principe selon lequel l’indemnité journalière peut être maintenue pendant un an maximum à l’issue de la période d’ouverture de droit de trois ans[12]. Cette période triennale est en outre renouvelée lorsque l’assuré a repris le travail pendant au moins un an, sans interruption[13].
2. Le versement des indemnités journalières
Le versement des indemnités journalières est subordonné au respect d’une procédure par le salarié en arrêt de travail (2.1). La loi prévoit en outre la mise en œuvre du mécanisme de subrogation de l’employeur (2.2).
2.1 La procédure relative à l’octroi d’indemnités journalières
L’octroi des indemnités journalières est soumis à une procédure réglementée. D’une part, l’avis d’arrêt de travail doit être envoyé à la fois à la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) dans les 48 heures[14], ainsi qu’à l’employeur. En effet, le salarié a l’obligation de faire parvenir un certificat médical à ce dernier pour justifier son absence. La chambre sociale de la Cour de cassation considère, selon les circonstances, que le manquement à cette obligation d’information peut revêtir le caractère d’une cause réelle et sérieuse de licenciement, voire d’une faute grave. Le salarié doit toutefois avoir été préalablement mis en demeure par l’employeur de justifier son absence[15].
D’autre part, la loi impose un délai de carence de trois jours, en indiquant que le point de départ du versement de l’indemnité est le quatrième jour de l’incapacité de travail[16]. Dès lors, les trois premiers jours d’arrêt ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie, mais ils peuvent, en revanche, être couverts par un régime complémentaire. La chambre sociale de la Cour de cassation a précisé que les jours susceptibles de faire l’objet d’une retenue de salaire sont uniquement ceux qui auraient dus être travaillés par le salarié. Les jours de repos du salarié, en l’espèce le samedi et le dimanche, ne peuvent donc faire l’objet d’aucune retenue, et ce, peu importe si le délai de carence prévu par la convention collective les inclut[17].
Le délai de carence n’est toutefois pas effectif en cas d’arrêts successifs dus à une ALD, et en cas de reprise d’activité d’une durée inférieure à 48 heures entre deux arrêts.
Enfin, il est strictement interdit de travailler pendant la durée de l’arrêt sauf en cas d’autorisation par le médecin traitant,[18] notamment en cas de mi-temps thérapeutique. Ainsi, la CPAM peut sanctionner l’exercice par le salarié d’une activité non autorisée en réclamant le remboursement des indemnités journalières versées[19].
2.2 La subrogation de l’employeur
La mise en œuvre de la subrogation[20] de l’employeur s’articule avec les dispositions relatives au maintien de salaire. Conformément à l’article R.323-11 du code de la sécurité sociale, le salarié en arrêt de travail peut, en effet, bénéficier du cumul des indemnités journalières avec tout ou partie de son salaire que l’employeur maintient pendant son absence.
Deux hypothèses doivent être envisagées :
_ soit l’employeur maintient l’intégralité du salaire pendant l’arrêt de travail et il est alors subrogé de plein droit à l’assuré pour percevoir les indemnités journalières[21] ;
_ soit l’employeur maintient seulement en partie le salaire pendant l’arrêt de travail et il ne peut alors être subrogé à l’assuré pour percevoir les indemnités journalières qu’à la condition d’obtenir son accord[22].
Le recours à la subrogation est interdit lorsque le montant du salaire maintenu par l’employeur est inférieur aux indemnités journalières de sécurité sociale[23].
3. Le régime social et fiscal des indemnités journalières
Les lois de finances et les lois de financement de la sécurité sociale encadrent l’application des règles fiscales (3.2) et sociales (3.1) spécifiques aux indemnités journalières.
3.1 Le régime social
Le régime social des indemnités journalières est identique pour l’ensemble des risques maladie, maternité, accident du travail et maladie professionnelle. Le quatrième alinéa de l’article L.242-1 du code de la sécurité sociale prévoit que les prestations de sécurité sociale versées au bénéfice des salariés ne sont pas prises en compte pour le calcul des cotisations sociales. Dès lors, les indemnités journalières sont intégralement exonérées de cotisations sociales.
Toutefois, ces sommes sont soumises à la contribution sociale généralisée (CSG) de 6,2 %, et à la contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS) de 0,5%. La CPAM verse donc un montant net d’indemnités journalières, après déduction des deux contributions sociales[24].
Le régime fiscal des indemnités journalières est quant à lui distinct selon la nature du risque. L’indemnisation de la maladie est régie par l’article 80 quinquies du code général des impôts qui prévoit que les sommes sont imposables au titre de l’impôt sur le revenu, selon les règles applicables au salaire excepté la fraction des indemnités allouées aux victimes d’accidents du travail exonérée en application du 8° de l’article 81 et des indemnités qui sont allouées à des personnes atteintes d’une affection comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.
Concernant l’affection de longue durée, la maladie professionnelle et l’accident du travail, la loi n° 2009-1673 du 30 décembre 2009 a instauré une imposition seulement à hauteur de 50 % au titre de l’impôt sur le revenu.
Chaque année, la Caisse d’assurance maladie envoie au salarié une attestation fiscale lui permettant de déclarer les indemnités journalières soumises à l’impôt sur le revenu. Pour déterminer les sommes entrant dans le champ d’une déclaration fiscale pour une année donnée, la Caisse prend en compte la date du versement des prestations, et non la période de l’interruption de travail.
[1] CSS, articles L.311-2 et suivants.
[2] CSS, article L. 313-1.
[3] CSS, article L.321-1, 5°.
[4] Décret n° 2015-86 du 30 janvier 2015, JO du 31 janvier ; CSS, article R.313-3 modifié.
[5] CSS, article R. 313-7 ; circulaire DSS/2A n° 2013-163 du 16 avril 2013.
[6] CSS, article R. 323-4.
[7] Décret n° 2014-953 du 20 août 2014, JORF du 23 août ; CSS, article R.323-4 modifié.
[8] CSS, article R. 323-1.
[9] CSS, articles L.323-4 et R. 323-5.
[10] CSS, articles L.313-1, II, 1°, L.321-1, 5° et R.323-1, 2°.
[11] Civ., 2ème, 15 mars 2012, n° 11-13.453.
[12] CSS, articles L.323-3 et R.323-3.
[13] CSS, article R. 323-1, 3°.
[14] CSS, articles L.321-2 et R.321-2.
[15] Cass. Soc., 26 mai 2010, n° 08-41.595.
[16] CSS, article R. 323-1, 1°.
[17] Cass. Soc., 26 janvier 2011, n° 08-45.204.
[18] CSS, article L.323-3-1.
[19] Cass. Civ., 2ème, 9 décembre 2010, n° 09-14.575.
[20] Décret n°2013-266 du 28 mars 2013 – art. 8.
[21] CSS, article R. 323-11, 3°.
[22] CSS, article R. 323-11, 6°.
[23] CSS, article R. 323-11, 3°.
[24] CSS, les articles L.136-1 à L.136-9.
