Affaire Vincent Lambert, une interprétation discutée de la loi Léonetti ?

Suite à la décision prise par l’équipe médicale du centre hospitalier de Reims d’interrompre l’alimentation et l’hydratation de Vincent Lambert, un patient en état conscience minimal, une partie de sa famille saisit le Tribunal Administratif de Chalons-en-Champagne afin d’empêcher l’arrêt des traitements.

Le 16 janvier 2014, la juridiction s’est positionnée sur l’arrêt des traitements invoqué par une partie de la famille et le corps médical. Cette décision a fait l’objet de multiples commentaires.

 

Au niveau européen, la Cour Européenne des Droits de l’Homme (CEDH) a une vision extensive de la notion de vie privée ce qui la conduit à développer sa notion de droit à l’autonomie et au développement personnel. Elle tire donc de l’article 8 de sa convention un droit de l’individu à choisir le moment et la manière de sa mort¹.

 

Or, il n’existe pas en droit Français une exception thérapeutique à l’interdiction de donner la mort : l’euthanasie, soit l’acte d’un médecin de mettre fin à la vie, n’est pas considérée comme un acte de soin, même s’il a pour conséquence d’éviter des souffrances.

Le droit Français reconnaît pourtant des actes positifs du médecin ayant pour conséquence possible d’accélérer la mort de son patient. Il s’agit des soins palliatifs, prévus à l’article L. 1110-5 du Code de la santé publique, issu de la loi Léonetti. Ces soins, dispensés au patient en fin de vie peuvent présenter ce que l’on appelle le double effet : volonté de soulager la douleur du patient mais ayant pour seconde conséquence son décès prématuré.

La différence avec un acte d’euthanasie réside dans l’intention du médecin prescrivant ces soins qui, en aucun cas, ne doit être létale : le traitement peut avoir pour effet secondaire d’abréger la vie du patient, mais ce n’est pas l’effet recherché.

La décision d’arrêt des traitements du patient et le recours aux soins palliatifs comportant un double effet font l’objet d’une vigilance comparable que l’on pourrait résumer par deux énoncés complémentaires :

-le médecin peut recourir à un acte positif ayant pour conséquence possible de provoquer la mort s’il ne s’agit pas du but du recours

-le médecin peut s’abstenir d’entreprendre ou continuer un traitement en ayant pour but de provoquer la mort.

Le Comité Consultatif National d’Éthique a récemment défini l’euthanasie comme l’« acte destiné à mettre délibérément fin à la vie d’une personne atteinte d’une maladie grave et incurable, à sa demande, afin de faire cesser une situation qu’elle juge insupportable »².

La frontière entre les pratiques médicales actuelles et l’euthanasie réside donc tantôt dans l’absence d’intention de donner la mort, tantôt dans l’absence d’une action positive de la part du médecin.

C’est la seconde situation que nous étudions aujourd’hui : celle de la limitation ou de l’arrêt d’un traitement.

L’article L. 1111-10 du Code de la santé publique dispose que dans le cas où le patient est ce dernier peut décider de « limiter ou arrêter tout traitement »³.

Les articles L. 1111-11 et L. 1111-12 du même code offrent quant à eux des alternatives à l’expression par le patient de sa volonté, dans le cas où ce dernier est hors d’état de le faire. Le médecin recherche alors, aidé dans sa démarche par une éventuelle directive anticipée du patient, ou l’avis de sa personne de confiance, la volonté de son patient. Au terme d’une procédure collégiale encadrée par la loi, le médecin prend la décision de l’arrêt ou pas des traitements⁴.

Enfin, les articles L. 1111-4 et R. 4127-37 du Code de la santé publique, issus de la loi Léonetti, posent les conditions de l’arrêt des traitements, non plus subordonné à la volonté du patient, mais dans le but d’éviter une obstination déraisonnable.

L’article L. 1111-4 dispose : « Lorsque la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté, la limitation ou l’arrêt de traitement susceptible de mettre sa vie en danger ne peut être réalisé sans avoir respecté la procédure collégiale ». Selon l’article R. 4127-37 « En toutes circonstances, le médecin doit s’efforcer de soulager les souffrances du malade par des moyens appropriés à son état et l’assister moralement. Il doit s’abstenir de toute obstination déraisonnable dans les investigations ou la thérapeutique et peut renoncer à entreprendre ou poursuivre des traitements qui apparaissent inutiles, disproportionnés ou qui n’ont d’autre objet ou effet que le maintien artificiel de la vie ». En d’autres termes, le corps médical fait le choix d’interrompre un traitement constituant une obstination déraisonnable, telle que définie par le Code de la santé publique.

La démarche du Tribunal Administratif est donc la suivante : il s’agit de chercher la volonté de Vincent Lambert, par le biais de la personne de confiance ou des directives anticipées. Mais la juridiction constate que M. Lambert n’a ni désigné de personne de confiance ni rédigé de directives anticipées de façon formelle.

Étant arrivé à la conclusion de l’absence de certitude quant au consentement de Vincent Lambert, la juridiction vérifie la qualification des « traitements » dispensés à Vincent Lambert avant d’étudier une éventuelle obstination déraisonnable.

Mais le juge administratif se penche avant toute chose sur les conditions d’application des articles principalement visés, en répondant à la question suivante : L’alimentation et l’hydratation artificielles présentent-elles les caractéristiques d’un traitement au sens du Code de la santé publique ?

I.Le champ d’application de la Loi Léonetti

A.la situation du patient

Le Tribunal souligne que le patient ne se trouve pas en phase terminale ou avancée d’une maladie incurable mais en état de handicap.

Vincent Lambert est tétraplégique en état de conscience minimale depuis un traumatisme crânien survenu en 2008, qui l’avait d’abord plongé temporairement dans un coma végétatif. Aucune maladie n’est à l’origine de son état. Il n’est donc pas, a fortiori, en phase terminale d’une maladie incurable.

« Le tribunal a reconnu que Vincent n’était ni malade ni en fin de vie », a souligné l’avocat des parents de Vincent Lambert, ce qui constitue, selon lui, « une victoire pour tous les handicapés ».

La décision d’arrêt des traitements rendue possible par la loi Léonetti ne pourrait dès lors, selon l’avocat, pas être prise, en raison de l’absence d’une condition d’application des articles L. 1111-10 et L. 1111-13, relatifs à la fin de vie en cas de phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable.

B.L’hydratation et l’alimentation artificielles du patient : un « traitement » au sens de la loi ?

Bien que le patient ne soit atteint d’aucune maladie, le Tribunal Administratif qualifie l’alimentation et l’hydratation de celui-ci de traitements, alors même qu’ils ne prennent pas en charge une pathologie mais les besoins vitaux naturels du patient.

L’on comprend dès lors que l’une des problématiques posées par cette affaire est celle de l’application des articles régissant l’arrêt de traitements dans le cas où les seuls dont l’interruption est envisagée ne sont en réalité que l’alimentation et l’hydratation du patient.

Dans une étude adoptée par le Conseil d’État en date du 9 avril 2009, ce dernier estime que « du point de vue médical, l’ensemble des actes de suppléance vitale sont du même ordre ». Selon ses membres, l’intention du législateur était, sans doute possible, d’inclure « l’arrêt des suppléances vitales dans la notion d’arrêt de traitement », bien que la loi Léonetti ne définisse pas précisément la notion d’ « arrêt de tout traitement »⁵.

Le Tribunal Administratif adopte donc la même position : l’alimentation et l’hydratation artificielles correspondent aux traitements visés aux articles L. 1111-4 et R. 4127-37, régissant respectivement l’arrêt d’un traitement suite à la demande du patient et en refus de l’obstination déraisonnable.

 

II.L’absence de certitude quant à la volonté de Vincent Lambert

Se pose alors la question fondamentale du consentement du malade et plus particulièrement lorsque ce dernier n’est plus apte à formuler sa volonté.

En effet le principe demeure qu’il est nécessaire d’avoir le consentement du patient pour procéder à l’arrêt des traitements (L. 1111-4 CSP). Pour cela, deux moyens ont été mis en place.

Le premier moyen est celui de la directive anticipée⁶ (L.1111-11 CSP). Il s’agit d’un acte dans lequel le patient indique son souhait sur sa fin de vie dans le cas où il serait un jour hors d’état de l’exprimer. Toutefois, la pratique et le régime de ces directives soulèvent plusieurs difficultés.

Tout d’abord, il n’y a pas de registre public, ce qui signifie que le rédacteur de l’acte doit donner cette directive à une personne de confiance qui devra la révéler au médecin le moment opportun. Si l’acte entre en possession du médecin il n’a toutefois pas de valeur contraignante et le corps médical peut aller à l’encontre des indications de la directive. Elle ne sert donc que de support au médecin pour prendre la décision finale. De plus, elles ne sont valables que trois années (il faut donc réitérer sa volonté régulièrement). Enfin, en pratique ce dispositif est souvent méconnu et seuls 2 % des patients entrant dans le cadre de la législation sur la fin de vie ont rédigé une directive anticipée.

Dans le cas de Vincent Lambert aucune directive n’a été rédigée. Le médecin devait donc se fier aux « signes comportementaux » manifestés par le malade pour déterminer sa volonté de mourir.

Le second moyen systématiquement mis en œuvre pour déterminer la volonté du patient est la mise en place d’une double procédure consultative (L. 1111-12 CSP). La première regroupe les soignants et les médecins du service et la seconde est la consultation de la personne de confiance du patient. Cette personne de confiance est la personne supposée être la plus proche du malade. Il n’y a donc pas de principe selon lequel la famille doit être consultée, ce n’est qu’une possibilité. Le but de la consultation du tiers est de déterminer la volonté qu’aurait eu le patient s’il avait pu l’exprimer. L’avis personnel de ce tiers n’importe pas.

Ainsi, rien dans la loi Léonetti n’oblige les médecins à recourir à l’avis des parents de Vincent Lambert. Dans sa décision le Tribunal Administratif met ainsi au même niveau de décision tous les membres de la famille du patient, probablement dans un soucis de réversibilité de la décision : devant les difficultés soulevées par cette question fondamentale du droit à la mort la juridiction prend le parti de laisser « le doute profiter à la vie ».

Cette décision n’est pas sans conséquence sur l’efficacité de la loi. En effet, l’avis du tiers ne demeure qu’un avis et la décision finale revient toujours au médecin⁷ dans le cas où la patient se trouve dans un état d’inconscience. Ainsi, la juridiction remet en cause des solutions qui ont été apportées par le législateur. La procédure collégiale permet à la fois de lutter contre l’opacité des décisions et contre des décisions subjectives qui seraient prises par le médecin et les familles vivant des moments difficiles et douloureux.

III.L’obstination déraisonnable écartée par le tribunal administratif

Étant arrivée à la conclusion de l’absence de certitude quant au consentement de Vincent Lambert, la juridiction applique ensuite l’article R. 4127-37. Elle juge finalement que le traitement dispensé au patient ne relève pas de l’obstination déraisonnable, au regard des éléments caractérisant cette obstination.

La notion d’obstination déraisonnable est issue de la loi léonetti, qui la substitue à celle d’  « acharnement thérapeutique ». La loi pose trois critères alternatifs donnant à un traitement le caractère d’obstination déraisonnable : l’inutilité, la disproportion par rapport à l’état du patient, et le maintien artificiel de la vie comme seul objet.

A.L’appréciation par le tribunal des critères de l’effet et de la proportionnalité du traitement

Les deux premiers critères qualifiant l’obstination déraisonnable ne sont, selon le Tribunal Administratif, pas remplis :

Le patient se trouvant en état de conscience minimale, la possibilité d’une activité émotionnelle reste envisageable. Dès lors, le Tribunal estime que l’objet du traitement n’est pas le maintien artificiel de la vie, mais peut être comparé à une dialyse, palliant une défaillance vitale.

Malgré l’absence d’espoir d’amélioration de la santé du malade, l’incertitude quant à son activité émotionnelle exclut que le traitement ait pour seul but le maintien artificiel de la vie.

Le traitement n’est par ailleurs pas disproportionné.

En effet, le critère de disproportion du traitement s’apprécie en appréciant la souffrance du patient, comparée au bienfait de la continuation du traitement. Or la souffrance du patient demeure possible selon les médecins, sans qu’il ne puisse être jugé que « la poursuite de l’alimentation et de l’hydratation conduirait à davantage de souffrance pour  M. Lambert »⁸.

Les deux premiers critères d’application de l’article R. 4127-37 du Code de santé publique sont donc écartés par le juge administratif.

En estimant que l’appréciation du troisième critère ne relève pas de sa compétence, la juridiction de Châlons-en-Champagne rejette l’application de l’article visant l’obstination déraisonnable : celle-ci n’est pas caractérisée.

B.L’impossibilité pour le tribunal de juger de l’inutilité du traitement

Le critère de l’inutilité du traitement n’est pas non plus rempli : il en découle que le traitement de Vincent Lambert ne peut être arrêté. La décision contraire prise par le corps médical est dès lors annulée.

Il est notable que la juridiction administrative, ne pouvant s’exprimer sur le caractère utile ou inutile du traitement administré au patient, estime par défaut qu’il ne peut être regardé comme inutile. Elle estime à juste titre qu’il ne relève pas de sa compétence de juger de la qualité, et donc en espèce, du « sens de la vie » du patient.

Les mots du communiqué de la juridiction sont les suivants : « [ce] débat […] ne saurait trouver sa place en droit devant le Tribunal administratif de Châlons-en-Champagne. »

IV. La répartition des rôles entre juges et médecins

Cela pose alors la question plus générale du rôle du juge et du médecin. En choisissant l’arrêt des traitements, le médecin prend une décision lourde. C’est pourquoi la loi impose une traçabilité des décisions prises. Ceci permet de définir la responsabilité du médecin en cas remise en cause de sa décision. Intervient alors le rôle du juge, ce dernier détermine la responsabilité du médecin si celui-ci n’a pas respecté la procédure exigée par la loi. Comme le rappel le Tribunal dans son communiqué⁹, le juge n’a pas pour rôle de « juger du sens de la vie ».

Mais la décision affaiblit la loi Léonetti dans la mesure où la juridiction remet en cause la décision d’un médecin qui a été prise en respectant les conditions imposées par la loi. Il est possible qu’à l’avenir les médecins soient de plus en plus frileux à cesser les traitements voire pire, que cela crée une opacité de fait dans l’arrêt des traitements. Les médecins pourraient cacher cet arrêt des traitements afin de contourner un système trop contraignant. S’ajoute à cela un constat selon lequel les médecins connaissent mal la loi et que celle-ci est souvent mal appliquée en raison d’un défaut de formation des professionnels de santé ¹⁰ .

La décision du Tribunal Administratif n’est donc pas anodine. Alors que la Loi Léonetti avait pour objet de réglementer les pratiques médicales concernant les patients en fin de vie en France, la juridiction met un frein à cette évolution en se substituant à certains égards au médecin. Le juge ne serait plus celui qui contrôle le respect de la procédure mise en place par la loi Léonetti mais celui qui contrôlerait une décision médicale et son bien fondé. Le débat sur la définition de l’acharnement thérapeutique n’est donc pas clos et la portée de la Loi Léonetti semble remise en cause.

Le Conseil d’Etat doit rendre prochainement un arrêt sur l’affaire Vincent Lambert, arrêt qui sera décisif et très commenté car il éclairera sans doute l’interprétation que les juristes et les médecins doivent suivre de la Loi Léonetti.

                                                                                                                 Manon Deveaux et Barbara Chapron

                                                                                                                 Magistère Juriste d’Affaires Européen

                                                                                                                 Master I Droit de l’Entreprise

                                                                                                                 Université de Lorraine, Nancy